Anmeldung und Fragen, die für Ihre Betreuung wichtig sind:
Name:
Vorname:
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Ort
Telefon
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:


Fastentermin:
Zimmerwunsch:
EZ + Bad DZ + Bad ohne Übernachtung


Folgende Fragen bitte beantworten:

Haben Sie schon einmal gefastet?
ja nein

Warum möchten Sie fasten?

Wie ernähren Sie sich überwiegend? (Sonstige Ernährung oder Diät?)
Normalkost Vollwertkost

Fühlen Sie sich gesund? Wenn nein, was fehlt Ihnen?
ja nein

Sind Sie in ärztlicher/ naturheilkundlicher Behandlung?
Diagnose:
ja nein

Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche, wogegen, seit wann?
ja nein

Sonstige Medikamente:

Krankheiten:
Keine
Allergien Magen/Darmerkrankungen
Rheuma Schilddrüsenerkrankungen
Asthma Herz-/Kreislauferkrankungen
Gicht psychische Erkrankungen
Diabetes Sonstige

Blutwerte erhöht?
ja nein Blutdruck:

Körpergröße:

Gewicht:


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Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich gelesen und erkenne sie an.

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Kontakt:

 Marion Meyer
Fastenleiterin dfa
Zillestraße 11A
10585 Berlin
Tel.: 030 86208052
Fax: 03212 1141073
mobil: 0151 20124954
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